응급실 진료비에 대해서 손실보험금 청구가 가능하다는 사람도 있고 응급실 비용은 처리가 안된다는 사람들도 있는데 오늘은 응급실을 이용했을 때 응급의료비에 대해서 실손보험금 청구를 할 수 있는지 여부와 청구에 필요한 서류와 청구시 주의사항에 대해서 알려드리겠습니다.
아이가 휴일에 갑자기 고열 증세를 보이거나 급체나 장염으로 응급실을 이용하게 될 때가 있습니다. 최근에는 제가 토요일 밤부터 일요일 아침까지 밤새도록 토를 하고 열이 나는 증상으로 고통에 시달리다가 결국은 119 구급차를 타고 응급실을 가게 되었는데 그 과정에서 알게 된 내용들에 대해서 알려드리겠습니다.
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응급의료비 발생여부 확인
진료비 영수증을 보시면 응급의료관리비 또는 관리비라는 항목으로 본인부담금 전액이라는 항목에 6만원 정도의 금액이 있으면 응급환자로 분류된 것이 아니라는 뜻이고 이 부분에 금액이 0 원이면 응급상황으로 인정이 되어 응급의료비는 발생하지 않은 것으로 보시면 됩니다.
응급의료비가 발생하지 않았다면 별도로 실비보험금을 청구할 것도 없겠지요. 여기서 문제는 위 사진과 같이 응급의료관리료가 전액본인부담액으로 발생을 했을 때인데 이렇게 발생한 응급의료비를 실손보험금 청구로 돌려받을 수 있을지 여부는 아래 조건에 따라 판단할 수 있습니다.
응급진료비 실손 보험 청구 가능여부
응급진료비의 실손 보험 청구 가능여부는 아래의 2가지 조건에 따라 구분이 되며 3가지 경우로 정리할 수 있습니다.
응급진료비 실손청구 가능여부 확인
1단계 : 실손보험 가입시기 확인(기준 : 2016년 1월, 2021년 7월)
2단계 : 상급병원, 권역의료병원 여부 확인
조건에 따른 실손보험 청구 가능여부
1. 2016년 1월 전에 실비보험 가입
2016년이 되기 전에 실손보험을 가입하신 분들의 경우는 응급실 진료 중 발생한 모든 비용들에 대하여 실손의료비 보험 청구가 가능합니다.
2. 2016년 1월 이후 ~ 2021년 7월전에 실비보험 가입
2016년 이후부터 2021년 6월30일까지 실손의료비 보험에 가입을 하신 분들은 상급종합병원의 응급실을 이용하고 응급환자가 아닌 자로 분류되어 발생한 응급의료관리료는 실손의료비 보험청구를 할 수 없습니다.
하지만 상급종합병원의 응급실이 아닌 종합병원 이하 규모 병원의 응급실에서 치료를 받았다면 실손보험금 청구가 가능합니다.
여기서 일반적으로 상급종합병원이라하면 대학병원급 이상의 병원이라고 보시면 되는데 아래 바로가기를 통해서 국가에서 지정한 45개 상급종합병원 목록을 참고하시기 바랍니다.
3. 2021년 1월 이후 실비보험 가입
2021년 1월 1일부터 가입을 한 실비보험을 4세대 실손보험 또는 전환실손보험이라고 하는데 이 시기에 실비보험 가입을 하셨다면 위의 상급종합병원에 추가로 권역응급의료센터의 응급실에서 응급환자로 분류되지 못한 경우는 실손보험금 청구를 할 수 없습니다.
여기서 권역응급의료센터는 전국의 상급종합병원 또는 300병상을 초과하는 종합병원 중에서 보건복지부에서 지정한 병원입니다.
실비보험금 청구 방법
응급실에서 진료를 받으신 후 수납을 하실 때 아래 실비보험금 청구서류를 발급요청하셔서 보험사에 제출을 하시고 보험금 청구 신청를 하시면 됩니다.
<제출서류>
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역확인서
- 응급실 외래 진료 기록지 (필요시)
보험금 청구 방법은 각 보험사의 홈페이지나 앱을 통해서 신청을 하시면 되는데 진료를 마친 후 수납을 하시면서 위의 서류 발급을 요청하시면 즉시 발급을 해 줍니다.
일반적으로 응급실 외래 진료 기록지는 필요하지 않은 경우가 많은데 병원비가 고액일 경우에는 보험사에서 요구하는 경우가 있으니 거주지에서 먼 지역에서 응급실을 이용했는데 비용이 많이 나왔을 경우는 발급을 받아두시는 것이 좋겠습니다.
요약 및 마무리
이상으로 응급실을 이용했을 때 응급의료 진료비를 실손보험으로 돌려받을 수 있을지 여부를 확인하는 방법과 신청하는 방법 그리고 신청시 주의사항을 알려드렸습니다.
보험금 청구 가능여부는 실비보험 가입시기에 따라 달라지고 상급종합병원의 응급실인지 권역응급의료센터로 지정된 병원의 응급실인지 그 이하의 규모의 응급실인지에 따라서 판단이 가능하다는 점을 알려드렸습니다.
그리고 보험금 청구방법에 대해서도 알려드렸는데 신청서류에는 진료비 영수증과 진료비 세부내역서 그리고 필요시 응급실 외래 진료기록지도 팔요하다고 알려드렸으니 보험금 청구시 참고하시기 바랍니다.
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